医师的独白：每逢D-二聚体升高的患者，内心就会莫名紧张，患者是不是长血栓啦？或者肺栓塞？

　　执行医嘱：详细询问病史，立即检查下肢血管彩超、胸部增强CT等项目，以除外血栓等疾病。一旦证实医师的假设，抗凝和/或溶栓治疗就马上安排。

　　D-二聚体是纤维蛋白（俗称：血凝块）的降解产物，其在人体的合成途径如图1所示[1]。

　　D-二聚体是临床常用的检验指标，其数值上升常反映人体高凝、纤溶亢进。D-二聚体的特异性低，某些生理和病理过程均会致其数值上升。具体如下：

　　随着年龄增加，D-二聚体可呈现生理性增高。为降低D-二聚体在高龄人群中的假阳性，美国急诊医师协会等机构推荐“年龄校正的D-二聚体数值”用于该类人群，即患者年龄＞50岁，D-二聚体的校正公式[2]：年龄（岁）*0.01，单位：mg/L，该公式的数值作为正常参考值上限。

　　病理：血栓性疾病[深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、静脉血栓栓塞（VTE）]、血管性疾病[急性主动脉夹层（AAD）]、肿瘤、败血症等。

　　检测D-二聚体便利、成本低，且数值正常的D-二聚体是排除DVT、PE的重要方法。所以，D-二聚体常用于临床诊疗中。

　　VTE、PE、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）、烧伤、创伤、心脑血管疾病（心肌梗死、主动脉夹层、心房颤动、缺血性脑卒中）、溶血、输血反应、溶栓治疗等均可导致D-二聚体升高[3]。

　　当收治D-二聚体升高的患者，应想到上述原因。此外，需要辩证看待D-二聚体的临床意义，合理安排相关医学检查。

　　DIC的诊断可参考国际血栓与止血协会发布的评分准则（见表1），该准则评分范围为0-8分，得分≥5分的患者有DIC的可能。

　　D-二聚体＞500mg/L的患者可能存在DIC，且随着病程进展，D-二聚体将进一步升高[6]。

　　升高的D-二聚体数值提示发生VTE风险增加。研究发现D-二聚体数值≥正常值上限2倍的人群，其发生VTE的风险是D-二聚体数值正常的3.5倍[7]。D-二聚体浓度＞3000mg/L应考虑VTE、AAD、肿瘤的可能[8]。

　　肿瘤的侵袭生长可刺激凝血级联反应，导致纤维蛋白的生成及后续被纤溶酶分解，进而血液高凝、D-二聚体数值飙升。D-二聚体＞20mg/L的患者，其确诊为肿瘤的比例≥40%[9]。而且肿瘤与VTE关系密切，约1/3的VTE患者合并肿瘤。

　　对于PE患者，使用肝素等抗凝治疗后，D-二聚体数值可下降。若抗凝治疗结束后，D-二聚体出现回升，应警惕PE复发可能；年龄、合并症、血栓位置等均是PE复发的危险因素[10]。D-二聚体的数值＜0.5mg/L，可基本排除PE。

　　部分AAD患者的临床表现不典型，有患者以腹痛、恶心、背痛为主诉就医。D-二聚体诊断AAD的灵敏度高，AAD发病24h内可参考D-二聚体的数值作出诊断。一般来说，AAD患者的D-二聚体水平明显升高。但研究表明，D-二聚体因AAD患者的夹层情况、假腔状态的差异，其数值天壤悬隔[11]（见图2）。

　　尽管D-二聚体对诊断VTE、PE、AAD等疾病具有参考价值，但其特异性低，可受到多个因素的干扰。高龄、妊娠、肝病、肾病、近期有手术史等均可导致D-二聚体浓度升高[12]，辨别D-二聚体升高的原因充满挑战。

　　与此同时，D-二聚体在临床的诊断价值受到质疑。如何科学、合理看待D-二聚体这个检验指标？笔者认为询问病史、临床查体特别重要，并建议筛查血管彩超、增强CT、心脏彩超、盆腔磁共振静脉造影等医学项目以除外相关疾病。

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